Aşağıda imzası olan ben/hastanın vasisi............................,

Diş Hekimi ............................. tarafından konulan tanı ve tedavi ile ilgili planlama, alternatif tedaviler, sonuçları, istenmeyen yan etkileri hakkında bilgilendirildim, anladım. Uygulanacak olan tedaviyi kabul ettim. Tedavi süresinde/sırasında ortaya çıkabilecek yeni durumlarla planlamanın değişebileceği anlatıldı, anladım ve kabul ettim.

Tedavi uygulanmadığı takdirde ortaya çıkabilecek olası risiler, tedavinin alternatif uygulamalarına göre maliyet hesapları, gerekli görüldüğü takdirde diger hekimlerden konsültasyon istenebileceği konularında bilgilendirildim, anladım, kabul ettim.

Tedavim/ vasisi olduğum kişinin tedavisi hakkında merak ettiğimi tüm sorulara cevap verildi. Yapılacak tedavilerin başarısının bana bağlı olduğu, evde üzerime düşen ağız temizliği ve önerilere uymam gerektiği, vazgeçilmesi gereken zararlı alışkanlıklarla ilgili önerileri yerine getirme ve yazılacak reçetelerdeki ilaçları tarife uygun doz ve sürelerde kullanma gerekliliği anlatıldı, anladım ve kabul ettim.

Uygulanacak tedavilerin ağız ve diş sağlığını korumayı amaçladığını, tıbbi hizmetlerin özenle yürütüleceği ancak tıbbi işlemlerde sonucun garanti edilemeyeceği tarafıma anlatıldı, anladım ve kabul ettim.

Yukarıda belirtildiği gibi tedavi planlaması sırasında bana/vasisi olduğum kişiye anlatılan ve benim tarafımdan kabul edilen diş tedavilerini onayladım ve kabul ettim.

Hasta hakları ve sorumlulukları, hekim hakları ve yükümlülükleri konularında detaylı olarak bilgilendirildim.
Tedaviyi kabul ettikten sonra bana/vasisi olduğum kişiye ait radyografi, fotoğraf, video ve diğer dökümanların eğitim ve/veya bilimsel amaçlı çalışmalarda anonimleştirilmiş veri olarak kullanılmasına izin veriyorum. Kişisel verilerin Kamu kurum ve kuruluşları da dahil olmak üzere üçüncü kişi ve kurumlarla paylaşılmasına izin ................... (El yazınız ile "veriyorum" ya da "vermiyorum" yazınız.)
..................... (El yasınız ile "okuduğumu anladım, kabul ediyorum" yazınız.)

Tarih                                               :
Hastanın Yasal Temsilcisi            :
(*- Yakınlık derecesi) Adı-Soyadı :
Hasta Adı-Soyadı                          :
T.C. Kimlik Numarası                    :
Adres                                             :
Telefon                                           :
İmza                                               :

* Yasal Temsilci: Vesayet altındakiler için vasi, reşit olmayanlar için anne-baba, bunların bulunmadığı durumlarda 1. derece kanuni mirasçılarıdır.(Hasta yakınının isminin yanında yakınlık derecesini belirtiniz.)

Hekim Adı-Soyadı :
Tarih                       :
imza                        :

TEDAVİ PLANINDA YAPILAN DEĞİŞİKLİKLER

...................... tarihinde yapılan tedavi planında aşağıda belirtilmiş olan değişiklikler yapılmıştır. 

Diş hekimim tedavi değişikliğinin neden gerektiğini, içerdiği riskleri, oluşturabilecek problemleri, alternatif yönleri, tedavi sonrasında oluşabilecek değişiklikleri, başarı olasılığı ve iyileşme sürecinde yaşanabilecek olayları açıkladı.

Yukarıda belirtilmiş olan tedavi planındaki değişikliği kabul  ......................... (El yazınız ile "ediyorum." ya da "etmiyorum" yazınız.)